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Con il termine di chirurgia orale si intendono tutti quei procedimenti operatori che prevedono l’apertura di un lembo muco-gengivale e quindi il successivo posizionamento di punti di sutura.

La chirurgia orale odontoiatrica si applica a diverse realtà patologiche le più importanti delle quali sono:

  • Estrazione di ottavi inclusi o semi inclusi
  • Approccio di canini inclusi
  • Cistectomie
  • Estrazione di denti soprannumerari
  • Apicectomie
  • Biopsie
  • Chirurgia Parodontale

Estrazione di ottavi inclusi

L’estrazione di ottavi inclusi o semi inclusi è una procedura chirurgica che richiede una grande esperienza da parte del chirurgo, in quanto i terzi molari sia superiori che inferiori risultano molto spesso nelle dirette vicinanze di strutture biologiche di grande importanza.

Prima di iniziare la terapia è quindi altamente consigliabile procedere con l’acquisizione di esami radiografici opportuni, in questo caso sia l’ortopanoramica che la tac dentale (dental scan o cone beam).

Nel caso di una estrazione chirurgica di un terzo molare superiore si analizza la tac per andare ad evidenziare il posizionamento del dente in relazione al seno mascellare corrispondente, si studia inoltre la forma e la dimensione della radice o delle radici del dente e si pianifica l’intervento. Il pericolo maggiore nel quale si può incorrere effettuando una estrazione chirurgica di un ottavo superiore è che il dente sfugga e finisca nel seno mascellare. Il seno mascellare è una cavità aerea presente all’interno dell’osso mascellare, esso si estende in lunghezza dal primo premolare fino alla fine del secondo molare, la sua parete distale può però arrivare fino alla zona del terzo molare. Normalmente tra il pavimento del seno e le radici dei denti sottostanti è presente uno strato di osso che determina una netta separazione tra le due strutture, spesso però tale strato, soprattutto nelle zone di confine, può assottigliarsi fino a diventare una sottile lamella ossea che può essere fratturata dalla spinta che noi imprimiamo all’ottavo per poterlo estrarre, in questo caso il dente può essere spinto accidentalmente all’interno del seno mascellare. Se dovesse accadere una eventualità di questo tipo bisognerà procedere all’ospedalizzazione del paziente che dovrà farsi togliere il dente da un chirurgo maxillo-facciale.

Nel caso di una estrazione chirurgica di un terzo molare inferiore invece il pericolo maggiore è rappresentato dalla vicinanza delle radici, o in alcuni rari casi anche della corona, al nervo mandibolare. Il nervo mandibolare è la terza branca del trigemino, un nervo sensitivo che si occupa della sensibilità di gran parte del viso. Tale nervo penetra all’interno della mandibola attraverso un foro posizionato sulla parte interna della branca montante e decorre nella sua profondità fino al livello dello spazio tra il primo ed il secondo premolare, qui fuoriesce attraversando un altro foro e decorre sulla superficie ossea fino ad arrivare al labbro omolaterale. Lungo il suo decorso innerva tutti i denti e dona la sensibilità al labbro. Analizzando anche in questo caso la tac si determina perfettamente la relazione esistente tra il terzo molare ed il nervo e si procede con la pianificazione chirurgica. Le complicanze sono tutte associate alla eccessiva vicinanza o addirittura al contatto tra dente e nervo, il rischio è quello di ledere il nervo o nel peggiore dei casi di tagliarlo. E’ evidente quindi che anche in questo caso sia importante rivolgersi ad un chirurgo di esperienza che sappia come approcciare in maniera completa questi difficili casi.

Approccio di canini inclusi

Il canino incluso è una patologia che colpisce circa il 10% della popolazione, riguarda quasi sempre il mascellare superiore, ma raramente può interessare anche il canino inferiore. L’approccio a questo tipo di patologia, a differenza dell’ottavo incluso, dovrebbe essere di tipo conservativo, quindi a meno che non ci siano ragioni importanti che lo impediscono, il dentista deve tentare la disinclusione terapeutica in associazione con l’ortodontista. Il canino superiore è l’ultimo dente ad entrare in arcata, di solito verso i 12 anni, proprio il fatto di essere l’ultimo ad erompere, in associazione al lungo tragitto che deve effettuare all’interno dell’osso per trovare la sua naturale via eruttiva, può determinare la sua inclusione. Quasi sempre un canino incluso risulta posizionato con un asse che tende alla posizione orizzontale anziché a quella verticale che normalmente ne faciliterebbe l’uscita, in rapporto a quanto il canino sia orizzontale si decide per la terapia. Se il dente ha ancora la possibilità di essere spinto in arcata si procede con un approccio chirurgico che ne scopra la corona, sia essa palatale o vestibolare, si incolla alla corona stessa un bracket o un bottone ortodontico e si collega tramite un filo di trazione il dente con l’apparecchio ortodontico precedentemente montato. Se invece il canino risulta troppo orizzontale per essere trazionato in bocca la soluzione migliore è quella di lasciarlo dove si trova e di procedere con una riabilitazione protesica. Anche in questo caso la decisione per il corretto piano di trattamento deve essere prese sulla base delle evidenze radiografiche, la tac o la cone beam ci danno le informazioni necessarie per capire quale approccio sia più intelligente. Le complicazioni più frequenti riguardano l’apice della radice del canino, che in alcuni rari casi ha la forma di un uncino, in questa evenienza la trazione ortodontica risulterà impossibile in quanto l’uncino ancora il dente all’osso e non potrà essere spostato in alcun modo, ed il rapporto tra il canino e le radici dei denti vicini, se il canino le toccasse questo ne provocherebbe il riassorbimento, in questo caso la terapia chirurgica estrattiva è quella di elezione.

Cistectomie

La cisti è una patologia che colpisce una grande porzione della popolazione adulta. Tecnicamente la cisti è una sacca formata da tessuto epiteliale che si ingrandisce tramite la secrezione di liquido riversato all’interno della cisti stessa. Ingrandendosi la cisti provoca il riassorbimento del tessuto osseo che la circonda fino a provocare nei casi più gravi la frattura dell’osso stesso. Un altro grave pericolo dell’accrescimento cistico è rappresentato dal fatto che possa interessare i denti vicini provocandone lo spostamento, il riassorbimento radicolare, la devitalizzazione o addirittura l’avulsione. La formazione di cisti è nella quasi totalità dei casi dovuta alla presenza batterica nella zona dell’apice radicolare. Le cellule che danno luogo alla formazione dei denti sono cellule di origine epiteliale, quando il dente si è completamente formato esse si disattivano e rimangono inerti intorno all’apice radicolare, che è l’ultima porzione di dente formata. Se, in seguito ad una carie, i batteri giungono in polpa e non vengono eliminati tramite apposita terapia endodontica, essi proseguono la loro strada attraverso il canale radicolare e possono giungere nella zone dell’apice. Superato l’apice, se nelle immediate vicinanze sono ancore presenti cellule epiteliali silenti, esse possono essere riattivate dalla presenza batterica ed iniziare la produzione di una cisti. Questo fenomeno è irreversibile, per cui l’unica terapia sarà quella chirurgica. Anche in questo caso dopo l’accurata analisi dei dispositivi radiografici più adatti, tac o cone beam, si procede al piano di trattamento chirurgico che può prevedere anche l’estrazione del dente che ha provocato la cisti. Il pericolo maggiore che riguarda le cistectomie è rappresentato dalla recidiva, infatti se non si riesce a togliere completamente tutto il tessuto cistico, la porzione rimanente può a sua volta dar luogo alla genesi di un’altra cisti. L’unico modo per essere sicuri di aver tolto tutta la cisti è quello di fare una cone beam di controllo a sei mesi e misurare la densità dell’osso nella zona di estrazione, se tale densità risulta simile all’osso che la circonda allora vuol dire che abbiamo neo formazione di osso e che la cisti non ha recidivato, viceversa si dovrà re intervenire.

Estrazione di denti soprannumerari

Il dente soprannumerario è un elemento dentario che si genera dallo stesso sacco follicolare di un altro dente. Generalmente il soprannumerario rimane allo stato di abbozzo dentario, in alcuni rari casi può però completare la propria maturazione fino a generare un vero e proprio doppione o gemello del dente di riferimento. La procedura terapeutica in caso di sopranumerario è direttamente in relazione allo stato di sviluppo del dente, alla sua posizione e relazione con le radici degli altri denti ed al suo grado di eruzione. Se, una volta analizzata la cone beam, si reputa che il soprannumerario rimanga stabile nella sua posizione e che non dia fastidio ai denti vicini si può tranquillamente lasciare in sede, altrimenti bisognerà procedere all’estrazione chirurgica. Anche in questo caso l’esperienza del chirurgo è la migliore garanzia per prendere la decisione più corretta.

Apicectomie

L’apicectomia è un procedimento chirurgico tramite il quale si asporta l’ultima porzione (apice) della radice di un dente. Il motivo per il quale si deve effettuare questo procedimento chirurgico è quasi sempre legato alla necessità di asportare una cisti radicolare (cistectomia), i due interventi vengono effettuati durante la medesima sessione chirurgica. E’ fondamentale associare all’apicetomia una procedura di endodonzia, cioè di devitalizzazione dell’elemento dentario interessato. Questo procedimento solitamente non nasconde particolari insidie o difficoltà a patto però che venga effettuata una diagnosi approfondita per localizzare alla perfezione la forma, l’ubicazione e la profondità dell’apice radicolare da rimuovere, questo scopo è fondamentale l’ausilio di una cone beam pre-chirurgica.

Biopsie

La biopsia è un procedimento chirurgico atto ad asportare una piccola porzione di tessuto allo scopo di farla analizzare per effettuare una diagnosi differenziale. Quasi sempre la biopsia viene effettuata nel caso in cui si ha il dubbio che una lesione presente nel cavo orale possa avere una origine neoplastica. Il procedimento chirurgico di per sé non presenta alcuna difficoltà, l’unica cautela che viene richiesta è quella di comprendere nel tessuto asportato sia la porzione malata che una porzione sana contigua, in modo che l’istologo possa verificare la differenza cellulare tra il tessuto sano e quello malato.

Chirurgia Parodontale

Con il termine di chirurgia parodontale si intendono tutti quei procedimenti chirurgici che riguardano il parodonto. Il parodonto è l’insieme dei tessuti che circondano il dente, per cui questo termine comprende il tessuto radicolare, il legamento alveolo-dentale, l’osso alveolare e la gengiva aderente. Con il passare degli anni e a causa della cattiva igiene orale il tessuto parodontale spesso va incontro a patologie che ne determinano il riassorbimento o l’infiammazione. Se tali patologie non vengono contrastate con adeguate tecniche di igiene professionale entro un certo periodo di tempo, l’unica opzione che rimane da attuare è quella chirurgica. La chirurgia parodontale quindi consiste nel creare un lembo gengivale che dia la possibilità all’operatore di poter raggiungere zone talmente in profondità che altrimenti non potrebbero essere raggiunte, lo scopo ultimo è quello di eliminare il tartaro che si è formato intorno alle radici dentali in una o più zone della cavità orale. Un altro campo di interesse della chirurgia parodontale è quello che riguarda la cosiddetta chirurgia estetica. Se un paziente presenta degli inestetismi gengivali come ad esempio l’appiattimento della festonatura gengivale, l’esibizione del colletto metallico di protesi fisse dovuto a retrazione gengivale o l’eccessiva copertura dei denti da parte delle gengiva, essi possono essere risolti attraverso piccoli interventi chirurgici che in questo caso hanno un fine esclusivamente estetico.

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